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              合肥市城鄉居民基本醫療保險 和大病保險實施辦法

              發布日期:2021-01-06 瀏覽次數:47

              第一章 總 則

              第一條 為統一全市城鄉居民醫療保險制度,保障參保人員基本醫療保險待遇和大病保險待遇,根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》(皖政辦〔2019〕14號)、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)》(皖醫保發〔2019〕11號)等相關規定,結合我市實際,制定本辦法。

              第二條 城鄉居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,堅持政府補助與個人籌資相結合的原則,堅持保障水平與經濟社會發展相適應的原則,實行統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理。

              第三條 本辦法適用于合肥市行政區域內城鄉居民基本醫療保險和大病保險參保繳費、待遇享受和監督管理等工作。

              第四條 各級人民政府應當將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃,逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入,為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障,按照規定納入各級財政預算安排,并做好城鄉居民組織參保工作。

              第五條 醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施和監督管理等工作。

              醫療保障基金管理機構負責城鄉居民基本醫療保險參保登記、就醫管理、待遇支付和基金管理等經辦工作。

              稅務部門負責城鄉居民個人醫療保險費征收管理工作。

              財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金,做好城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。

              教育部門及學校負責在校學生參保組織工作。

              民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象身份認定,以及低收入家庭、因病致困家庭收入認定工作。

              衛生健康部門負責醫療機構醫療行為監督管理和計劃生育特殊家庭身份認定工作。

              扶貧部門負責建檔立卡貧困人口身份認定工作。

              發展改革、民政、公安、審計、市場監管、殘聯等部門,按照各自工作職責,協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

              第六條 城鄉居民基本醫療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應當根據經濟社會發展水平、居民收入水平、醫療服務水平和基金運行情況以及國家和省相關規定適時調整,由市醫療保障部門會同市財政部門提出意見,報市人民政府批準后實施。


              第二章 參保繳費

              第七條 本市范圍內未參加職工基本醫療保險的下列人員,可以參加城鄉居民基本醫療保險:

              (一)本市戶籍城鄉居民;

              (二)隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女;

              (三)持有本市居住證,在原籍未參加基本醫療保險的人員及其未成年子女;

              (四)各類在校學生;

              (五)隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女。

              第八條 每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內參保登記并足額繳費的,自次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫療保險待遇。

              高校新入學學生應在集中參保期參加我市下一年度城鄉居民基本醫療保險,自參保繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

              第九條 下列人員可以補辦參加城鄉居民基本醫療保險繳費手續,按照規定享受城鄉居民醫療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉居民基本醫療保險的人員不予補辦。

              (一)一周歲以內嬰兒自出生之日起3個月內補繳當年度參保費用的,自出生之日起享受當年城鄉居民醫療保險待遇;超過3個月參保繳費的,自繳費之日起享受當年城鄉居民醫療保險待遇。

              (二)退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費的,自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

              (三)持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費的,享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。

              (四)參保人員在停止繳納職工基本醫療保險3個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的,自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

              (五)國家和省醫療保障部門規定的可以延長參保繳費期的人員,自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

              第十條 城鄉居民應在戶籍地或居住地社區(村)居民委員會參保登記;高校學生應在學籍地學校參保登記。新生兒在戶籍地或監護人居住地街道(鄉鎮)辦理參保繳費手續;其他符合補辦參保規定的人員在市、縣(市)醫保經辦機構辦理參保繳費手續。已參保居民可以通過合肥醫保微信公眾號參保繳費。


              第三章 基本醫療保險

              第十一條 城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫療保險待遇。一個年度內,城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付30萬元/人。

              第十二條 參保人員在協議醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用,按照下列規定執行:

              (一)普通住院。普通住院設置起付線,起付線以下費用由個人自付,起付線以上、基金支付限額以內的費用,由城鄉居民基本醫療保險基金和個人按比例分擔。參保居民住院治療執行按病種分組付費的,按照相關規定執行。

              1.本地住院。參保居民在本市范圍內一級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級和縣級醫療機構、三級醫療機構、省屬三級醫療機構住院治療的,起付線分別為200元、500元、700元、1000元,基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。參保人員不通過縣域內最高級別醫療機構或醫共體牽頭醫院轉診到三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的,起付線增加1倍,報銷比例分別降低10、15個百分點。

              下列情況實行起付線減免:

              (1)參保學生、18周歲及以下居民住院起付線減半。

              (2)惡性腫瘤放化療(含靶向治療)、腦癱康復等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者,在同一醫療機構住院的,一個參保年度內只設一次起付線。

              (3)實行雙向轉診的,免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。

              2.異地住院。辦理轉診手續到市域外省內醫療機構住院治療的,起付線增加1倍,基金支付比例降低5個百分點;到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按照2000元計算,最高不超過1萬元),基金支付比例60%。未辦理轉診手續在市域外就醫的,基金支付比例、保底報銷比例分別再降10個百分點。

              參保大學生異地就醫由高校負責辦理備案手續,大學生放假、休學、外出社會實踐活動等發生的異地住院醫療費用,按我市相應級別協議醫療機構醫保支付標準執行。

              3.普通住院發生的符合規定的醫療費用實行保底報銷,保底報銷比例45%。

              (二)日間手術、放化療待遇。日間病房發生的日間手術、日間放化療醫療費用,納入普通住院管理。

              第十三條 門診待遇按照以下規定執行:

              (一)基層普通門診。參保居民在參保地鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心,下同)、一體化管理的村衛生室(社區衛生服務站)發生的普通門診費用,醫?;鸢凑?0%比例支付,單次最高支付限額分別為50元、20元,年度基金累計最高支付100元/人。

              (二)大額普通門診。一個年度內,參保居民在參保地二級及以上醫療機構(或經申請符合條件的基層醫療機構)普通門診發生的政策范圍內醫藥費用(不含健康體檢、慢性病門診費用),單次達到200元且年度累計超過500元的,超過部分醫?;鸢凑?0%比例支付,年度基金累計最高支付2000元/人。

              (三)大學生普通門診。在校大學生普通門診按照50元/人標準由學校包干使用,不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

              (四)慢性病門診。參保居民患有我市規定的門診慢性病病種,可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

              (五)高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者,需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的,納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。

              第十四條 其他醫療保險待遇規定。

              (一)住院分娩補助。參保產婦住院分娩發生的生育醫療費用定額補助1200元。產婦在妊娠期或分娩期因并發癥住院產生的醫療費用,按照同類別醫院住院醫療保險待遇執行,不再享受分娩定額補助。

              (二)殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助,補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢,每具大腿假肢最高補助2000元,每具小腿假肢最高補助1000元;7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器,每只最高補助3500元。符合規定的殘疾人,憑殘疾人證復印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。

              (三)捐贈器官或組織手術。參保居民捐贈器官或組織發生的政策范圍內住院醫療費用(不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用),由醫療保險基金全額支付。


              第四章 大病保險

              第十五條 參加城鄉居民基本醫療保險的居民(含在校大學生)全部納入大病保險保障范圍,享受大病保險待遇時間與基本醫療保險待遇時間一致。

              第十六條 參保人員發生的住院醫療費用及慢性病門診醫療費用,在享受基本醫療保險待遇后,一個年度內個人負擔的合規醫療費用(不含基本醫療保險起付線)累計超過大病保險起付線部分,由大病保險給予保障。

              第十七條 城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元。起付線以上實行分段按比例支付,起付線以上(不含本數,下同)5萬元以下(含本數,下同)報銷60%、5萬元以上10萬元以下報銷70%、10萬元以上20萬元以下報銷75%、20萬元以上報銷85%。未辦理轉診在市域外醫療機構住院治療的,上述分段報銷比例分別降低10個百分點。非本市戶籍參保人員(大學生除外)在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的,大病保險年度封頂線30萬元,其他參保人員大病保險不設封頂線。


              第五章 就醫服務

              第十八條 城鄉居民醫療保險執行國家和省藥品、耗材、醫療服務項目設施等目錄和負面清單制度。

              第十九條 城鄉居民基本醫療保險按照規定實行醫藥機構協議管理,建立健全協議醫藥機構準入退出機制,實行動態管理。協議醫藥機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策,認真履行醫療保險服務協議,規范診療行為,嚴格掌握疾病入院指征和住院標準,因病施治,合理用藥,實施聯網直接結算。醫藥機構協議管理辦法由市醫療保障部門另行制定。

              第二十條 協議醫藥機構應當按照全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統建設規范要求,完善醫藥機構信息系統,與醫保信息系統實現對接并實時傳輸診療信息、費用信息、醫療保險智能監控信息。

              第二十一條 參保居民持醫保電子憑證、社會保障卡(電子社???、二代身份證、其他有效身份證件)在協議醫藥機構就醫產生的醫療費用,基金支付部分由醫保經辦機構與協議醫藥機構結算,個人自付部分由個人在醫療機構即時結算。

              第二十二條 推進基層首診、分級診療、雙向轉診,引導參保人員合理就診,規范就醫。急診搶救、重癥、傳染病不受轉診限制,不降低報銷比例。

              第二十三條 鼓勵參保人員與家庭醫生簽訂醫療服務協議,醫?;鸶鶕諆热萁o予適當補貼。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、市衛生健康部門另行制定。


              第六章 基金管理

              第二十四條 城鄉居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、政府配套補助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理、??顚S?,任何單位和個人不得擠占、挪用。大病保險基金由統籌基金按規定劃撥。

              第二十五條 城鄉居民基本醫療保險基金全市統收統支,在全市范圍內實行統一基金賬戶管理、統一基金預決算管理、統一基金收支管理、統一責任分擔機制的“四統一”管理模式。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。

              第二十六條 城鄉居民基本醫療保險基金應當及時足額撥付相關費用,提高基金使用效率。建立城鄉居民基本醫療保險基金結余動態監測機制,建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險。

              第二十七條 堅持城鄉居民基本醫療保險基金收支運行情況信息公開制度,建立健全基金預決算制度、財務會計制度,加強基金收支管理,強化基金內部審計和外部監督。

              第二十八條 城鄉居民基本醫療保險基金實行總額預算控制下的按疾病診斷分組(DRG)、按病種、按人頭、按床日、按項目、按服務人群打包等多種付費方式相結合的復合式支付方式,有效控制醫療費用增長。


              第七章 經辦管理

              第二十九條 建立全市統一的醫療保障信息系統,實現市、縣(市)、鄉鎮(街道)、村(社區)實時聯網,滿足城鄉居民基本醫療保險信息發布、參保繳費、看病報銷、統計分析、投訴舉報、監督管理、智能審核監控、費用審核撥付和一站式結算等管理和服務需要。建立城鄉居民基本醫療保險移動支付繳費系統,方便居民參保繳費。

              第三十條 市醫療保障部門制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險管理制度、經辦流程、工作標準和業務規范,推進經辦標準化建設,提升服務質量和水平。

              第三十一條 城鄉居民基本醫療保險和大病保險按照相關規定,可以委托商業保險機構經辦或承辦。商業保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”原則承辦居民大病保險,醫療保障基金管理機構與商業保險機構簽訂服務協議,實行合同管理。商業保險機構經辦考核管理辦法由市醫療保障部門另行制定。


              第八章 附 則

              第三十二條 建檔立卡貧困人口醫保報銷政策按照省相關文件規定執行。

              第三十三條 本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

              第三十四條 本辦法自2021年1月1日起施行,有效期暫定3年。期間國家和省政策調整的,按照調整的政策執行。



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